下列問題是要調查您過去這一個月來的睡眠習慣，請您以平均狀況回答以下每一個問題。

1. 過去一個月來，您晚上通常幾點上床睡覺？

零震 02 時 零震 01 時 零震 00 時 晚上 11 時 晚上 10 時 晚上 09 時 晚上 08 時 晚上 07 時 下午 06 時 下午 05 時 下午 04 時 下午 03 時 下午 02 時 下午 01 時 中午 12 時 上午 11 時 上午 10 時 上午 09 時 上午 08 時 上午 07 時 上午 06 時 上午 05 時 上午 04 時 上午 03 時 00 分 05 分 10 分 15 分 20 分 25 分 30 分 35 分 40 分 45 分 50 分 55 分

2. 過去一個月來，您在上床後，通常躺多久才能入睡？

分鐘

3. 過去一個月來，您早上通常幾點起床？

上午 10 時 上午 09 時 上午 08 時 上午 07 時 上午 06 時 上午 05 時 上午 04 時 上午 03 時 零震 02 時 零震 01 時 零震 00 時 晚上 11 時 晚上 10 時 晚上 09 時 晚上 08 時 晚上 07 時 下午 06 時 下午 05 時 下午 04 時 下午 03 時 下午 02 時 下午 01 時 中午 12 時 上午 11 時 00 分 05 分 10 分 15 分 20 分 25 分 30 分 35 分 40 分 45 分 50 分 55 分

4. 過去一個月來，您每天晚上真正睡著的時間約多少？ (這可能和您躺在床上所花的時間不同)

小時 分鐘

5. 過去一個月來，您的睡眠有多少次受到下列干擾

從未發生 每週少於 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上 無法在30 分鐘入睡 半夜或清晨醒來 需要起床上廁所 呼吸不順暢 咳嗽或大聲打鼾 感覺很冷 感覺很熱 作惡夢 疼痛 其他情況請說明：

6. 過去一個月來，您有多少次需要藉助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠？

從未發生 每週少 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上

7. 過去一個月來，當你在開車、用餐、從事日常社交活動時，有多少次覺得難以保持清醒狀態？

從未發生 每週少於 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上

8. 過去一個月來，要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾？

完全沒有困擾 只有很少困擾 有些困擾 有很大的困擾

9. 過去一個月來，您對您自己的睡眠品質整體評價如何？

非常好 好 不好 非常不好