下列問題是要調查您過去這一個月來的睡眠習慣,請您以平均狀況回答以下每一個問題。
1. 過去一個月來,您晚上通常幾點上床睡覺?
零震 02 時
零震 01 時
零震 00 時
晚上 11 時
晚上 10 時
晚上 09 時
晚上 08 時
晚上 07 時
下午 06 時
下午 05 時
下午 04 時
下午 03 時
下午 02 時
下午 01 時
中午 12 時
上午 11 時
上午 10 時
上午 09 時
上午 08 時
上午 07 時
上午 06 時
上午 05 時
上午 04 時
上午 03 時
00 分
05 分
10 分
15 分
20 分
25 分
30 分
35 分
40 分
45 分
50 分
55 分
2. 過去一個月來,您在上床後,通常躺多久才能入睡?
分鐘
3. 過去一個月來,您早上通常幾點起床?
上午 10 時
上午 09 時
上午 08 時
上午 07 時
上午 06 時
上午 05 時
上午 04 時
上午 03 時
零震 02 時
零震 01 時
零震 00 時
晚上 11 時
晚上 10 時
晚上 09 時
晚上 08 時
晚上 07 時
下午 06 時
下午 05 時
下午 04 時
下午 03 時
下午 02 時
下午 01 時
中午 12 時
上午 11 時
00 分
05 分
10 分
15 分
20 分
25 分
30 分
35 分
40 分
45 分
50 分
55 分
4. 過去一個月來,您每天晚上真正睡著的時間約多少?
(這可能和您躺在床上所花的時間不同)
小時
分鐘
5. 過去一個月來,您的睡眠有多少次受到下列干擾
從未發生
每週少於 1 次
每週 1-2 次
每週 3 次或以上
無法在30 分鐘入睡
半夜或清晨醒來
需要起床上廁所
呼吸不順暢
咳嗽或大聲打鼾
感覺很冷
感覺很熱
作惡夢
疼痛
其他情況請說明:
6. 過去一個月來,您有多少次需要藉助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠?
從未發生
每週少 1 次
每週 1-2 次
每週 3 次或以上
7. 過去一個月來,當你在開車、用餐、從事日常社交活動時,有多少次覺得難以保持清醒狀態?
從未發生
每週少於 1 次
每週 1-2 次
每週 3 次或以上
8. 過去一個月來,要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾?
完全沒有困擾
只有很少困擾
有些困擾
有很大的困擾
9. 過去一個月來,您對您自己的睡眠品質整體評價如何?
非常好
好
不好
非常不好
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