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下列問題是要調查您過去這一個月來的睡眠習慣,請您以平均狀況回答以下每一個問題。

1. 過去一個月來,您晚上通常幾點上床睡覺?

2. 過去一個月來,您在上床後,通常躺多久才能入睡? 分鐘

3. 過去一個月來,您早上通常幾點起床?

4. 過去一個月來,您每天晚上真正睡著的時間約多少?
(這可能和您躺在床上所花的時間不同)
小時 分鐘

5. 過去一個月來,您的睡眠有多少次受到下列干擾
  從未發生 每週少於 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上
無法在30 分鐘入睡
半夜或清晨醒來
需要起床上廁所
呼吸不順暢
咳嗽或大聲打鼾
感覺很冷
感覺很熱
作惡夢
疼痛
其他情況請說明:

6. 過去一個月來,您有多少次需要藉助藥物(醫師處方或成藥)來幫助睡眠?
從未發生 每週少 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上

7. 過去一個月來,當你在開車、用餐、從事日常社交活動時,有多少次覺得難以保持清醒狀態?
從未發生 每週少於 1 次 每週 1-2 次 每週 3 次或以上

8. 過去一個月來,要打起精神來完成您應該做的事情對您有多少困擾?
完全沒有困擾 只有很少困擾 有些困擾 有很大的困擾

9. 過去一個月來,您對您自己的睡眠品質整體評價如何?
非常好 不好 非常不好

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